Pole nieobowiązkowe
Pole nieobowiązkowe
Pole nieobowiązkowe
Naciśnij na pole rok, by wprowadzić nową date.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Pole nieobowiązkowe
Pole nieobowiązkowe
dolnośląskie
kujawsko-pomorskie
lubelskie
lubuskie
łódzkie
małopolskie
mazowieckie
opolskie
podkarpackie
podlaskie
pomorskie
śląskie
świętokrzyskie
warmińsko-mazurskie
wielkopolskie
zachodniopomorskie
Pole nieobowiązkowe
Pole nieobowiązkowe
Pole nieobowiązkowe
Pole nieobowiązkowe
Pole nieobowiązkowe
Pole nieobowiązkowe
Pole nieobowiązkowe
Pole nieobowiązkowe
Pole nieobowiązkowe
Pole nieobowiązkowe
Proszę zaznaczyć jedną odpowiedź.
do której obecnie uczęszcza osoba z autyzmem?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Niepełne podstawowe
Podstawowe (8 klas)
Podstawowe (6 klas)
Podstawowe (szkoła specjalna)
Gimnazjalne
Gimnazjalne (szkoła specjalna)
Zasadnicze zawodowe
Zasadnicze zawodowe (szkoła specjalna)
Średnie - liceum ogólnokształcące/profilowane (matura)
Średnie - liceum ogólnokształcące/profilowane (bez matury)
Średnie - liceum ogólnokształcące/profilowane (szkoła specjalna)
Średnie - technikum
Średnie – technikum (szkoła specjalna)
Policealne
Wyższe - Licencjat
Wyższe - Magisterskie
/uczęszcza osoba z autyzmem (CZR) oraz dopisać typ placówki. Jeżeli osoba z autyzmem Rodzaj szkoły
(np. szkoła specjalna, integracyjna, masowa)
(np. podstawowa, gimnazjum,)
(np. szkoła specjalna, integracyjna, masowa)
(np. podstawowa, gimnazjum,)
(np. szkoła specjalna, integracyjna, masowa)
(np. podstawowa, gimnazjum,)
(np. szkoła specjalna, integracyjna, masowa)
(np. podstawowa, gimnazjum,)
(np. szkoła specjalna, integracyjna, masowa)
(np. podstawowa, gimnazjum,)
(np. szkoła specjalna, integracyjna, masowa)
(np. podstawowa, gimnazjum,)
(np. szkoła specjalna, integracyjna, masowa)
(np. podstawowa, gimnazjum,)
(np. szkoła specjalna, integracyjna, masowa)
w placówkach edukacyjnych wymienionych w pytaniu 18?
edukacyjnych?
lub konfliktowe sytuacje w relacjach z rówieśnikami (np. wyśmiewanie, szykanowanie, agresja)?
w miejscu edukacji?
edukacji ? Można zaznaczyć więcej niż 1 odpowiedź.
udział osoba z autyzmem (CZR), np. kursy zawodowe, kurs prawa jazdy:
Pytanie dotyczy osób z autyzmem (CZR), które pracowały zawodowo oraz tych, które bezskutecznie
Proszę zaznaczyć i krótko opisać jakiego rodzaju są to zajęcia
(proszę podać liczbę godzin zajęć w tygodniu)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
(proszę podać liczbę godzin zajęć w tygodniu)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
(proszę podać liczbę godzin zajęć w tygodniu)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
(proszę podać liczbę godzin zajęć w tygodniu)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Proszę zaznaczyć jakie z wymienionych poniżej problemów zdrowotnych
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Proszę o uzupełnienie informacji o wszystkich członkach najbliższej rodziny.
(np. matka, ojciec, brat)
(pracuje, emeryt, rencista, bezrobotny, uczeń, student)
(w pełnym wymiarze godzin, w niepełnym wymiarze godzin, praca dorywcza,
(np. matka, ojciec, brat)
(pracuje, emeryt, rencista, bezrobotny, uczeń, student)
(w pełnym wymiarze godzin, w niepełnym wymiarze godzin, praca dorywcza,
(np. matka, ojciec, brat)
(pracuje, emeryt, rencista, bezrobotny, uczeń, student)
(w pełnym wymiarze godzin, w niepełnym wymiarze godzin, praca dorywcza,
(np. matka, ojciec, brat)
(pracuje, emeryt, rencista, bezrobotny, uczeń, student)
(w pełnym wymiarze godzin, w niepełnym wymiarze godzin, praca dorywcza,
(np. matka, ojciec, brat)
(pracuje, emeryt, rencista, bezrobotny, uczeń, student)
(w pełnym wymiarze godzin, w niepełnym wymiarze godzin, praca dorywcza,
(np. matka, ojciec, brat)
(pracuje, emeryt, rencista, bezrobotny, uczeń, student)
(w pełnym wymiarze godzin, w niepełnym wymiarze godzin, praca dorywcza,
dietę związane z niepełnosprawnością osoby z autyzmem (CZR)?
związane z niepełnosprawnością osoby z autyzmem ?
związane z niepełnosprawnością osoby z autyzmem ?
związane z niepełnosprawnością osoby z autyzmem ?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
pobierała zasiłek dla bezrobotnych? (Jeśli dotyczy.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Proszę zaznaczyć rodzaj schorzenia i wpisać obok członka najbliższej rodziny, który cierpi na
niepełnosprawne? Pytanie dotyczy członków najbliższej rodziny wymienionych w pytaniach 42 - 47
1
2
3
4
5
Proszę zaznaczyć właściwe odpowiedzi. Pytanie dotyczy zarówno rodziny najbliższej jak i dalszej.
Proszę wybrać świadczenia, z których korzysta osoba z autyzmem (CZR).
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
ze świadczeń pomocy społecznej?
osób bądź instytucji?
Przebieg rozwoju mowy. Proszę wpisać wiek, w miesiącach (np. 26 miesiąc),
(liczba miesiecy np 26)
(liczba miesiecy np 26)
(liczba miesiecy np 26)
żeby pokazać, że o coś prosi ?
czymś zainteresowana (np. samolot)?
Siadania?
Chodzenia ?
ruchowym osoby z autyzmem (CZR)? Jeśli tak, to jakiego rodzaju?
z autyzmem (CZR) okres dojrzewania (ewentualne zmiany w zachowaniu,
lub całym ciałem (kręci się, kiwa)?
w hałaśliwych miejscach?
lub dźwięki przyciągają jej uwagę (słyszy je z dużej odległości)?
inne, z otoczenia?
z wieloma bodźcami wzrokowymi?
osoby z autyzmem (CZR)?
/podwrażliwość w zakresie czucia rąk i stóp?
(perfumy, mydło), jedzenia, inne ?
zróżnicowane smaki?
wypluwanie jedzenia)?
(obcinanie, suszenie, czesanie włosów)?
przeszkadzają jej metki?
temperaturę (zimno, ciepło)?
swoje ciało?
przedmiotów lub do zbyt delikatnego chwytania?
Na chwilę obecną?
W perspektywie 5 lat
W perspektywie 10 lat
