Ankieta skrocona

Jesteś tutaj: Strona główna > Ankieta skrocona

Ankieta skrocona

Imie (imiona) Pole nieobowiązkowe

Nazwisko Pole nieobowiązkowe

Imiona rodziców Pole nieobowiązkowe

1. Data urodzenia Naciśnij na pole rok, by wprowadzić nową date.

2. Wiek

3. Płeć
Kobieta Męzczyzna
Seria i nr dowdou Pole nieobowiązkowe

Pesel Pole nieobowiązkowe

4. Województwo

5. Kod pocztowy

6. Miejscowość

7. Obszar Proszę zaznaczyć jedną odpowiedź.
Wiejski Miejski
Ulica Pole nieobowiązkowe

Nr domu Pole nieobowiązkowe

Nr lokalu Pole nieobowiązkowe

8. Gmina

9. Powiat

10. Dzielnica (jeśli dotyczy)

Telefon stacjonarny osoby z autyzmem Pole nieobowiązkowe

Tel.stacjon. rodzica/opiekuna Pole nieobowiązkowe

Tel.kom. osoby z autyzmem Pole nieobowiązkowe

Tel.kom. rodzica /opiekuna Pole nieobowiązkowe

Email osoby z autyzmem Pole nieobowiązkowe

Email rodzica/opiekuna Pole nieobowiązkowe

11. Jaka diagnoza została postawiona osobie badanej? Proszę zaznaczyć jedną odpowiedź.
Autyzm dziecięcy Zespół Aspergera Całościowe Zaburzenia Rozwojowe Autyzm atypowy Inne.
Jakie?

12. Czy osoba z autyzmem posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności ? Proszę zaznaczyć jedną odpowiedź.
Tak Nie
13. Jaki jest orzeczony stopień niepełnosprawności? Proszę zaznaczyć jedną odpowiedź
Znaczny Umiarkowany Lekki
Symbol przyczyny niepełnosprawności np. (01-U, 02-P, 06-E, 10-N, inne).

14. Kto wydał orzeczenie o stopniu niepełnosprawności? Proszę zaznaczyć jedną odpowiedź.
Powiatowy/Miejski Zespół Orzekania o Niepełnosprawności Lekarz Orzecznik ZUS
15. Czy osoba z autyzmem (CZR) jest ubezwłasnowolniona? Proszę zaznaczyć jedną odpowiedź.
Całkowicie (Proszę przejść do pyt16.) Częściowo (Proszę przejść do pyt 16.) Żadne z powyższych (Proszę przejść do 17)
16. Kto jest opiekunem prawnym osoby z autyzmem (CZR)? Proszę zaznaczyć jedną odpowiedź.
Jeden rodzic Obydwoje rodzice Inna osoba
17. Jakie jest wykształcenie osoby z autyzmem (CZR)? Proszę wybrać odpowiedź

18. Z jakich form aktywności korzystała o.z autyzmem po zakończeniu edukacji? Można zaznaczyć więcej niż 1 odpowiedź.
Warsztaty Terapii Zajęciowej (WTZ) Zakład Aktywności Zawodowej (ZAZ) Środowiskowy Dom Samopomocy (ŚDS) Praca zawodowa (W przypadku zaznaczenia tej rubryki prosimy o odpowiedź na pytanie 19) Przebywa w domu Inne
Jakie?

19. Proszę opisać historię zatrudnienia osoby z autyzmem

20. Jaka jest struktura najbliższej rodziny osoby z autyzmem? Proszę zaznaczyć jedną odpowiedź.
Rodzina pełna Rodzina rozwiedziona Związek nieformalny Samotny rodzic
21. Ile dzieci pozostaje na utrzymaniu rodziców osoby z autyzmem?

22. Jakie jest aktualne źródło utrzymania osoby z autyzmem? Proszę zaznaczyć jedną odpowiedź.
Renta z tytułu niezdolności do pracy Renta socjalna Zasiłki pomocy społecznej Pomoc rodziny Zarobki współmałżonka Oszczędności Inne
Jakie?

23. Jaki jest status osoby z autyzmem (CZR) w urzędzie pracy? Proszę zaznaczyć jedną odpowiedź.
Niezarejestrowany/a Bezrobotny/a z prawem do zasiłku Bezrobotny/a bez prawa do zasiłku Poszukujący pracy
24.Przez ile miesięcy o.z autyzmem pobierała zasiłek dla bezrobotnych? Proszę wybrać odpowiedź

25. Proszę podać przez ile miesięcy w ciągu ostatniego roku osoba z autyzmem pobierała zasiłek dla bezrobotnych? Proszę zaznaczyć jedną odpowiedź.
Tak Nie
Jeśli tak to ile?

26. Czy osoba z autyzmem (CZR) korzysta ze świadczeń pomocy społecznej? Można zaznaczyć więcej niż 1 odpowiedź.
Zasiłek stały Zasiłek celowy Zasiłek okresowy Specjalistyczne usługi opiekuńcze: bezpłatnie za dodatkową opłatą Wsparcie ze strony pracownika socjalnego Zasiłek pielęgnacyjny
Z ilu godzin specjalistycznych usług opiekuńczych w tygodniu korzysta osoba z autyzmem (CZR)?

27.Czy osoba z autyzmem (CZR) otrzymuje rentę socjalną? Proszę zaznaczyć jedną odpowiedź.
Tak Nie
28. Czy członkowie najbliższej rodziny osoby z autyzmem korzystają ze świadczeń pomocy społecznej? Można zaznaczyć więcej niż 1 odpowiedź.
Zasiłek celowy Zasiłek okresowy Wsparcie ze strony pracownika socjalnego Praca socjalna Zasiłek rodzinny z dodatkami Świadczenie pielęgnacyjne
29.Czy któremuś z członków najbliższej rodziny przysługuje renta socjalna? Proszę zaznaczyć jedną odpowiedź.
Tak Nie

RSS Drukuj ^ do góry

Polityka prywatności Ostatnia modyfikacja: 19.05.2010 11:38 Powered by Actualizer CMS
Designed by Agencja Interaktywna
Tworzenie stron www

Projekt "Wsparcie osób z autyzmem" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego